Agnosia
La agnosia se refiere a la discapacidad que se encuentra en el reconocimiento de objetos a pesar de que la percepción visual elemental, la memoria y en general la función intelectual esten intactas.
Agnosia aperceptiva
Para distinguir a un paciente que cae dentro del criterio de agnosia aperceptiva, hay que saber de primera instancia estos poseen una buena agudeza visual, discrimación de luz, visión del color y otras capacidades visuales básicas. No obstante a pesar de contar con estas capacidades, su percepción de la figura de un objeto es marcadamente anómala. Es decir que, en resúmen, la agnosia aperceptiva es un desorden de un conjunto de procesos que operan para percibir los rasgos que representan el contorno y la profundidad del objeto. El movimiento es una indicación que puede ayudar a percibir la estructura global de un objeto en personas agnósica, además de la textura y el tamaño en muchos casos. Se cree que en la mayoría de los casos de agnosia aperceptiva la lesión del cerebro es difusa, a menudo provocada por envenenamiento con monoxido de carbono.
Muchos autores relacionan el termino de agnosia aperceptiva con otras desordenes visuales, por ejemplo:
Simultanagnosia- Término que se utiliza para describir la discapacidad en la percepción de imagenes formadas por multiples elementos, ya que no llegan a intepretar la impresión general que se muestra sino que lo hacen parte por parte. Esta a su vez se divide en:
Dorsal simultanagnosia- una limitacion en la percepción de más de un objeto a la vez pero una vez que prestan atención al objeto pueden reconocerlo rápidamente y con precisión. Su lesión se encuentra en la corteza parietal posterior.
Ventral simultanagnosia- puede reconocer el objeto completo pero hay una limitación en la cantidad de objetos que pueden reconocer en un tiempo dado. Se hace mas notable en la lectura porque se lee letra por letra. Las lesiones se encuentran en el lóbulo izquierdo temporal-occipital inferior.
Agnosia Asociativa
Los pacientes con este tipo de discapacidad visual pueden reconocer un objeto tocandolo o bien por una definición formulada, lo que demuestra que su conocimiento general del objeto esta intacto. El problema reside en que no son capaces de reconocer el objeto a simple vista, no pueden nombrarlo ni siquiera por medios no verbales. El ámbito de reconocimiento puede ser distinto dependiendo del caso, unos encuentran dificultad en reconocer rostros, otros en objetos y otros en palabras impresas.
Generalmente la lesión se encuentra en occitotemporal, incluyendo tanto la materia gris como la blanca, casos de agnosia asociativa han resportado lesiones unilaterales y bilaterales en el hemisferio derecho.
La forma mas sencilla para explicar la agnosia es una desconexión entre las representaciones visuales y otros centros del cerebro encargados del lenguaje y la memoria. Sin embargo la explicación mas aceptada de la agnosia asociativa propone que la memoria visual almacenada ha sido dañada, es decir que ya no esta disponible y es por eso que el reconocimiento fracasa. Con todo lo dicho hasta ahora se asume que existen dos representaciones del objeto, una derivada del estímulo y otra almacenada en la memoria. Por lo tanto, se podria decir que la agnosia no es el resultado de una discapacidad de percepción o memoria, porque estas son inseparables, la discapacidad es mejor descrita como una perdida de un nivel alto de la percepción de representaciones visuales que están formadas por, y plasmando la memoria de, experiencia visual.
La agnosia asociativa se relaciona con otros desordenes como afasia óptica y discapacidades en la memoria semántica.
Prosopagnosia
El deficit en el reconocimiento de caras fue considerado hasta 1947 como un síntoma diferente de la agnosia con el nombre de prosopagnosia. Los pacientes que lo acceden estan de hecho conscientes de su discapacidad y constatemente se quejan de este ya que se sienten avergonzados por no reconocer a sus más cercanos amigos o familiares. Su deficit esta restingrido al procesamiento de los rasgos faciales, no existen anormalidades en la agudeza visual, en el campo visual y en el reconocimiento de objetos. Intentan compensar este impedimento con otro tipo de indicios para reconocer como la voz de la persona y su ropa. Pueden discriminar su género, su raza y su edad aproximada pero aún así no pueden distinguir de quien es la cara que tienen enfrente.
Se dice que el procesamiento de caras esta relacionado con el funcionamiento del hemisferio derecho.
Una conclusión hecha por Benton es que hay dos tipos de desordenes relacionados con el reconocimiento de caras uno que concierne a caras desconocidas, que es básicamente perceptual y otro que concierne a caras familiares, que supone un componente amnésico. Pacientes prosopagnosicos responden completamente a preguntas verbales y pueden ser diferenciados de pacientes que no reconocen a personas familiares por la amnesia que tienen la cual los incapacita para dar información acerca de esas personas.
Inicialmente se aceptaba que una lesión del hemisferio derecho era suficiente para producir prosopagnosia La prosopagnosia se debe a una lesión unilateral derecha que podría estar localizada principalmente en el lóbulo occipital, pero también podría ubicarse en el parietal, en el temporal, o en diferentes combinaciones: témporo-occipital o parieto-occipital. Con Meadows (1974) se planteala segunda hipótesis sobre localización, en donde se requiere una lesión bilateral pero la lesión derecha es determinante sobre la izquierda. La clave de la lesiones en ambos hemisferios sería que produjeran una desconexión de las áreas visuales de ambos lóbulos occipitales del lóbulo temporal derecho y del sistema límbico. Este efecto puede darse por la lesión bilateral del fascículo longitudinal inferior que atraviesa los giros lingual y fusiforme en la región medio-basal de la unión occípito-temporal. La tercera tesis sobre la anatomía de la prosopagnosia, la más aceptada hoy en día, es la de Damasio y col (1982) que plantean la necesidad de una lesión BILATERAL Y SIMETRICA de ambos hemisferios cerebrales. Ellos revisaron los resultados de once necropsias de pacientes que sufrieron prosopagnosia y que han sido publicados y encontraron que todos tenían lesiones bilaterales; además en todos con excepción de uno, las lesiones eran relativamente simétricas, aunque no en espejo, en la región occípito-temporal comprometiendo los giros lingual y fusiforme de ambos lado.
Negligencia
Se define como una falla para reportar u orientar un estímulo que ocurre en el lado contralateral a la lesión cerebral, y la misma no es debida a trastornoselementales sensoriales o motores. La negligencia se divide en subtipos:
Negligencia atencional o negligencia sensoral:
Heminegligencia o heminatención sensorial- Paciente cuya dificultad radica en responder a un estímulo que está presente en el lado opuesto a la lesión cerebral. Si el paciente fracasa en detectar mas estímulos en el lado contralateral esto sugiere que el paciente esta sufriendo de inatención, pero si el paciente falla totalmente en detectar cualquier estímulo en el lado contralateral puede deberse a una pérdida sensorial.
La heminatención puede ser de tipo visual, auditiva y táctil. El diagóstico puede realizarse sólo cuando se excluyó la alteración de la función sensorial elemental.
extinción sensorial- Constituye frecuentemente una modalidad mínima evolutiva de la heminatención. Esta siempre es multimodal tanto visual, táctil y auditiva. Se debe descartar el defecto sensorial primario dado que un mínimo defecto puede originar una extinción pero siempre limitado a esa modalidad sensorial.
negligencia espacial- dificultad para atender a un estímulo extracorporal y afecta actividades del paciente como el vestirse, la lectura y la escritura. Se centra en 3 marcos de referencia: el observador, el medio y el objeto. Diversos tests simples pueden permitir cuantificar esta alteración, como el test de cancelación de letras, el test de bisección de líneas y el análisis de los dibujos a la orden y a la copia. En el test de bisección de líneas el paciente es colocado frente a una hoja con líneas horizontales., en las cuales debe marcar el punto medio de cada una. Los pacientes desplazan la marca hacia la derecha de la línea y la negligencia es mayor en las líneas que son más largas. El test de cancelación se pone una hoja de papel con letras o signos claves colocados al azar y el paciente deberá marcar y diferenciar los claves del resto. En este test se estudiará el sitio de inicio, la dirección del recorrido y los estímulos claves omitidos.
negligencia personal. También llamada hemisomatoagnosia y en ésta el comportamiento de la heminegligencia está relacionado con el propio cuerpo. Para examinarlo se le solicita al paciente que toque con el hemicuerpo sano alguna parte del hemicuerpo contralateral a la lesión. La alteración puede verse en ideas delirantes o incluso un síndrome de hemidespersonalización, como en el caso de la aparición de un miembro reduplicado o adjudicar un miembro a la otra persona. Generalmente este trastorno se ve acompañado de anosognosia.
Negligencia motora o intencional:
hemiacinesia. Sinónimo de heminegligencia intencional y se explica como un retraso en la iniciación de los movimientos, o de ausencia de movimientos, es decir una dificultad de activar el comando motor. Es importante mencionar que este paciente puede tener una fuerza normal.
extinción motora e impersistencia
Negligencia afectiva
La conducta del paciente es como si no sucediera nada importante, a pesar de tener su hemiplejía, e incluso en algunos sujetos existe un rechazo o maltrato del hemicuerpo izquierdo.
Negligencia representacional
Este trastorno se define como la negligencia hacia una mitad de la imagen mental. En 1978 Bisiach y Luzzatti describieron dos pacientes que no sólo no lograban distinguir la mitad de su entorno sino que también fallaban en referir la mitad izquierda de la imagen mental. Al solicitarles describir la plaza de Duomo en milán referían un gran número de edificios del lado derecho y escasos del lado izquierdo y cuando se les pedía que imaginaran que estaba de lado opuesto de la catedral, describían un gran número de lado derecho y pocos del lado izquierdo.
Para evaluar la negligencia representacional, se le debe solicitar al paciente que imagine un lugar familiar y que describa lo que ve. Los individuos con este síndrome describen en el lugar imaginado menor cantidad de objetos del lado contralateral a la lesión.
Fisiopatología
Se estudian generalmente dos aspectos de la localización de la lesion:
La asimetría hemisférica. Es mucho más frecuentre por lesión del hemisferio derecho. Cuando son evaluadas las heminegligencias sistemáticamente se encuentran en el 31% al 46% de lesiones derechas y sólo en el 2% al 12% de lesiones izquierdas.
la topografía intrahemisférica. Se asocia más frecuentemente a lesión parietal inferior, la cual incluye las áreas 39 y 40 de Brodmann pero también puede aparecer por lesión frontal, lenticular y talámica.